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燒燙傷沒「疤」 理賠爆爭議

【經濟日報╱邱金蘭】2010/06/12

小許（化名）的公司，去年幫員工投保企業團體保險，這張團體保險的保單批註有優惠條款，在殘廢等級第四級增列「重症燒燙傷」的給付項目，包括二度燒燙傷面積全身20%以上，或三度燒燙傷面積全身10%以上，都可按保險金額給付35%。

小許去年工作時不小心被熱水燙傷，就醫後向保險公司申請「重症燒燙傷」殘廢保險金，保險公司卻以不符約定條件為由，拒絕理賠。

小許認為，公司投保團體保險的這家保險公司，是以他治療沒留下疤痕等理由拒絕理賠，但根據保單條款的約定，並沒有說需有疤痕或灼傷痕跡，才符合「重症燒燙傷」，保險公司應該依約理賠。

保發中心認為，雖然保險公司認為小許只在門診治療，就醫過程不符合條款約定的「重症燒燙傷」情況，但除非保險公司能提出事證，證明醫師估算有誤，否則仍需接受第一線治療醫師出示的證明，依約給付保險金。

此個案可以提醒保戶注意，像重大燒燙傷給付這種金額較大的保險給付，保戶最好儘可能到大醫院就診，若只到一般診所就醫，保險公司可能會懷疑受傷情況是否不嚴重。

此外，急診時，醫院若未拍照留存，保戶最好自己拍照存證，申請理賠時可有比較多證據。